Décembre 1999

radiographie

Les Français trop irradiés

Selon un Rapport sur l’irradiation médicale, les doses de rayons reçues par les malades sont excessives. Elles varient d’un centre de radiologie à l’autre. Il n’y a pas de contrôles et le patient n’est pas assuré de la qualité des examens radiologiques.

Les causes d’irradiation L’irradiation médicale représente aujourd’hui un tiers des doses reçues en moyenne par la population française, soit 32 %. L’irradiation naturelle, hormis le radon, représente 30 %. Le radon représente 37 % de l’irradiation. Quant au rayonnement nucléaire, hors accidents, il représente 1 % des doses reçues en moyenne par la population française.

L’irradiation d’origine médicale peut et doit être réduite. C’est la conclusion d’un Rapport sur la radioprotection des patients publié l’été dernier par le Pr André Bonnin, chef de service de radiologie de l’hôpital Cochin, et par le Pr Jean-François Lacronique, président de l’Office de protection contre les rayonnements ionisants. On y apprend que les doses reçues par les patients varient considérablement d’un centre de radiologie à l’autre et d’un pays à l’autre. Pour une radiographie de la colonne lombaire de face, la dose définie par les instances européennes est de 10 mGy (milligray) contre 36,5 mGy en France, 16 mGy en Suède et 56,8 mGy en Espagne.En dix ans, les Britanniques ont diminué de 30 % les doses moyennes reçues par les patients. Pour l’heure, chez nous, ce contrôle reste un vœu pieux, sauf dans les centres hospitalo-universitaires (CHU) qui ont créé des postes de physiciens pour procéder aux vérifications.

L’absence de contrôles des appareils expliquerait les écarts importants constatés en France. Alors que les campagnes de dépistage du cancer du sein y ont commencé il y a plus de dix ans, une récente étude de l’Institut de veille sanitaire montre qu’un quart du parc des mammographes ne répond pas à tous les critères de sécurité. Lors de cette évaluation, environ 1 000 appareils ont été contrôlés dans 31 départements. Un quart ne répondaient pas aux critères de qualité. Dans leur majorité – sauf pour une trentaine d’entre eux –, ils pouvaient être rendus conformes par des actions correctives. Ces non conformités entraînaient un risque d’erreur diagnostique par perte d’information et un risque d’irradiation abusive. La commission nationale de matériovigilance a proposé la suspension de leur utilisation. Elle réclame une meilleure information du public sur le risque radioactif. Un contrôle systématique des 2 700 mammographes du pays doit être organisé.En revanche, on ignore presque tout des autres matériels en service. « Le nombre d’appareils irradiants n’est pas connu avec précision », déclarait Jacques Grisoni, responsable des équipements lourds à la Direction des hôpitaux lors des Journées de radioprotection, en mars dernier (Plébiscite pour l’IRM, Dr Anne Genetet, Impact-Médecin Hebdo n° 446, 5 avril 1999).Le rapport des professeurs Bonnin et Lacronique comporte quelques évaluations. « Sur un échantillon de sites hospitaliers, nous avons mesuré les doses reçues par les patients au cours des différents examens radiologiques et constaté une disparité considérable », explique le Pr Bonnin. Un appareil de radiographie est inspecté par les services de contrôle une seule fois, au moment de l’installation. L’agrément délivré conditionne le remboursement par l’assurance-maladie des actes effectués. Comment s’étonner dès lors d’écarts de dose de un à quatre pour le poumon et de un à six pour la colonne vertébrale ? Aucune vérification de réglage n’est réalisée de manière systématique, sauf pour les mammographes. Un contrôle de l’ensemble de ces matériels serait d’autant plus justifié que les appareils anciens sont nombreux. L’installation d’exposimètres sur les équipements est urgente. En France, la quasi-totalité des appareils sont livrés sans exposimètre. En outre, pour un système intégré, l’appareil de mesure est démonté à l’installation et, pour le remonter, les techniciens font payer un supplément. Facteur aggravant : un diplôme n’est pas obligatoire pour utiliser un appareil de radiodiagnostic. Des médecins non-radiologues – cardiologues, rhumatologues, gastro-entérologues, pneumologues, chirurgiens, urologues, etc. – peuvent manipuler seuls ces équipements. Certains d’entre eux ignorent les effets biologiques des rayonnements ou la manière de réduire les irradiations.

Non seulement trop d’appareils délivrent des doses trop importantes, mais les patients subissent trop de radiographies. Au début des années 1990, on pratiquait 825 actes pour 1 000 habitants en France, contre 665 en Italie et 444 en Grande-Bretagne. Depuis, la consommation d’actes radiologiques a augmenté de 8 % par an. Elle atteint 70 millions par an, l’un des chiffres les plus élevés d’Europe.En outre, on ne privilégie pas toujours l’imagerie la moins irradiante. Certains patients tiennent à passer un scanner. Or, le scanner peut provoquer une forte irradiation. Les scanners de la nouvelle génération dits rapides peuvent émettre des doses dépassant largement les normes d’irradiation en vigueur s’ils sont utilisés de manière irréfléchie. Pour la sécurité du patient comme pour celle du personnel, l’imagerie par résonance magnétique (IRM), moins irradiante, pourrait remplacer la radiographie traditionnelle comme le scanner. « Si l’on prend l’exemple de la colonne vertébrale, la myélographie irradiante est un examen qui n’apporte rien par rapport aux techniques nouvelles », précisait le Dr Guy Cosnard, radiologue à l’hôpital Saint-Luc de Bruxelles, aux Journées de la Société française de radioprotection. Il rappelait que les clichés de la colonne vertébrale sont inutiles pour le diagnostic des lombalgies. « Un signe neurologique impose une IRM ou rien. Commencer par l’examen le moins cher est une aberration économique. Soit il ne sera d’aucune utilité, soit il sera suivi d’autres examens. Un tel examen révèle l’incompétence et l’ignorance du prescripteur », a-t-il déclaré.

Devant l’ampleur des tâches, les auteurs du rapport sur la radioprotection des patients ont multiplié les propositions.

Vérification. Les experts demandent en priorité la vérification périodique des appareils et la réforme des plus dangereux. Le contrôle de qualité de ces équipements (non obligatoire actuellement) est désormais une prérogative de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS).

Dosage. Pour chaque examen (mAS, kV, surface, etc.), le calcul théorique de la dose reçue par le patient devrait figurer sur le compte rendu.

Mode d’emploi. D’une part, un document destiné au public, expliquera la démarche du médecin ; d’autre part, des guides méthodologiques aideront les praticiens à mieux choisir l’examen à effectuer.

Copie des clichés. Pour éviter la multiplication des examens, le patient devrait avoir en sa possession les clichés précédents et le service où ils ont été réalisés en conservera une copie.

Techniques douces. On encouragera chaque fois que possible les techniques diagnostiques non irradiantes.

Apprentissage. La formation continue des médecins sur les bonnes pratiques diagnostiques peut être améliorée, notamment en matière de radioprotection.Pourquoi avoir attendu si longtemps pour demander une réduction des irradiations médicales inutiles ? La radioprotection n’est-elle pas née en 1956 lorsqu’on commença à prendre des mesures de prévention contre les radiodermites des professionnels de radiologie ? On peut se demander si le Secrétariat d’État à la Santé a commandé ce rapport pour améliorer la politique de santé publique ou seulement pour réduire les dépenses.

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