Octobre 2000

 dix femmes pour un homme

Les pathologies identifiées de la thyroïde sont de plus en plus nombreuses et affectent prioritairement les femmes. Le stress fait partie des principaux accusés.

Deux enquêtes réalisées conjointement par l'Insee et le Credes à onze années d'intervalle (1980-1981 et 1991-1992) auprès respectivement de 21 001 et 20 147 personnes concluaient, en leur temps, que le nombre d'affections thyroïdiennes s'était multiplié par trois. En ce qui concerne le cancer de la thyroïde, son taux en 1995 (Le Cancer en France : incidence et mortalité. Situation en 1995. Evolution entre 1975 et 1995. Par le Réseau Francim, sous l'égide du ministère de l'Emploi et de la Solidarité - Secrétariat d'État à la Santé, Direction générale de la santé. Diffusé par la Documentation française, 29-31, quai Voltaire, 75344 Paris cedex 07. ) se révélait quatre fois plus important chez les hommes et presque deux fois plus fréquent chez les femmes que vingt ans auparavant. Ces dernières, qui l'emportaient déjà largement, restent malgré cette évolution les plus touchées. Pour l'ensemble des pathologies thyroïdiennes, on compte dix femmes malades pour un homme. De l'avis général, la tendance à la hausse des pathologies thyroïdiennes se confirme. Et les hommes sont de moins en moins épargnés. Parmi les raisons invoquées pour expliquer cette explosion, on peut citer une meilleure connaissance médicale de cette pathologie : elle incite les médecins à effectuer des recherches de ce côté. Et on trouve ce que l'on cherche ! Peut-être trop facilement, d'ailleurs, ce que dénonce le Dr Yves Dumas . Seconde explication : le progrès technologique, qui permet de diagnostiquer des nodules deux fois plus petits qu'auparavant et d'analyser des taux anormaux d'hormones bien avant qu'apparaissent les premiers signes pathologiques. Autre facteur unanimement avancé : le stress et son intensité grandissante, auquel les femmes doivent faire face. Au même titre que les autres glandes endocrines, la thyroïde appartient au système endocrinien, lui-même en relation avec le système nerveux, lui-même en relation avec le psychique. " Le stress est l'un des éléments de notre capacité d'adaptation aux événements, résume le Dr Robert Viala, endocrinologue et oligothérapeute. Dans le cas où la situation stressante va au-delà de cette capacité d'adaptation, il s'introduit un dysfonctionnement qui peut avoir des conséquences hormonales thyroïdiennes. " Autre hypothèse : tout le système hormonal se tient, ne serait-ce que parce qu'il est régulé par l'hypophyse et l'hypothalamus. Ainsi, il n'est pas rare que des perturbations thyroïdiennes apparaissent à des instants précis de la vie des femmes : lors d'une grossesse ou d'un accouchement, ou encore au moment de la ménopause. Il ne paraît donc pas invraisemblable de penser que les méthodes de contraception ou de conception, qui modifient " l'imprégnation " hormonale, influent sur le fonctionnement thyroïdien. De même, la pollution de l'eau et de l'air par certains pesticides, appelés " oestrogene-like " parce que leur molécule s'apparente à celle des oestrogènes naturelles, et dont on suspecte la responsabilité dans la baisse de fertilité masculine pourrait chez la femme agir préférentiellement sur la sphère thyroïdienne. Dernière piste, enfin, le rôle que pourrait jouer la vaccination contre l'hépatite B. Pour le Dr Isabelle Autonne, " il existe une parenté antigénique entre certaines parties du virus de l'hépatite B et le tissu thyroïdien. On peut alors imaginer que le système immunitaire, leurré par ces similitudes, prenne la thyroïde pour cible de ses attaques ". Enfin, il existe sans doute un lien avec la pollution radioactive et le rejet dans l'atmosphère de particules d'iode et de césium, particulièrement lors de l'accident nucléaire de Tchernobyl.

1- L'hyperthyroïdie 

Elle correspond à une " surfabrication " d'hormones thyroïdiennes Cela occasionne une production importante de chaleur qui provoque transpiration excessive et sensation persistante de soif. À ces signes s'ajoutent l'hyperactivité et la réactivité (signalées page 23). Sur le plan biologique, l'hyperthyroïdie se caractérise par une élévation de la T3L et de la T4L et un effondrement des valeurs de la TSH. L'hyperthyroïdie se rencontre dans le cadre d'une maladie de Basedow, en présence de certains nodules et d'un goitre et en cas de surcharge en iode. Selon les estimations, de 3 à 12 % des sujets traités par l'amiodarone (Corbionax®, Cordarone®) pour prévenir l'angine de poitrine ou les troubles du rythme cardiaque seraient susceptibles de développer une hyperthyroïdie. On la soigne à l'aide de médicaments antithyroïdiens : comme le Néo-Mercazole® et le Basdène®. Ils peuvent provoquer des allergies cutanées et surtout une altération de la formule sanguine (agranulocytose) qui nécessite une surveillance régulière. Autres traitements : l'iode stable sous forme de Lugol et différents composés iodés, par exemple la Solubiloptine® ; ils agissent en bloquant la sécrétion hormonale. La prescription fréquente de bêtabloquants est destinée à freiner les tremblements et palpitations cardiaques provoqués par l'hyperthyroïdie. Un traitement par l'iode radioactif 131 est parfois proposé pour ralentir progressivement l'activité de la glande. Une hypothyroïdie peut s'ensuivre : elle doit être prévenue par des bilans effectués tous les ans. Chez la femme en âge de procréer, la mise en place d'une contraception est obligatoire durant les six mois suivant l'administration de la dose thérapeutique d'iode 131. Dernière possibilité, le traitement chirurgical : on enlève une partie de la glande, pour diminuer la production d'hormones. L'hypothyroïdie post-opératoire n'est pas rare, elle doit alors être compensée par l'apport d'hormones Comment diagnostiquer et surveiller l'hyperthyroïdie ? En première intention, le dosage de la TSH est nécessaire et suffisant. Lorsque la valeur de la TSH est normale, le diagnostic d'hyperthyroïdie est éliminé. En deuxième intention, lorsque la valeur de TSH est en baisse, il faut doser la thyroxine (T4) puis, si besoin est, la triïodothyronine (T3). Pour tout renseignement, voir le site de l'Anaes (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé.) : www.anaes.fr 

2- L'hypothyroïdie 

C'est une affection très commune, surtout chez le sujet âgé. Elle se traduit par des signes généraux de ralentissement et se trouve souvent associée à une hypercholestérolémie et à une anémie (manque de fer). Le bilan hormonal s'intéressera au taux de thyroxine (T4) et de TSH. Son traitement repose sur l'hormonothérapie substitutive : L-T4 ou L-T3, ou l'association des deux. Chez le sujet âgé, il est essentiel de prendre du temps pour adapter le traitement, afin de ne pas perturber la fonction cardiaque.

3- Les nodules 

Les nodules sont souvent découverts lors de la palpation ou à l'occasion d'échographies prescrites après un bilan hormonal signalant une hyperthyroïdie Généralement bénins, ils sont fréquents chez la femme de plus de 50 ans et concernent quatre femmes pour un homme. Leur présence augmente avec l'âge: la moitié des plus de 60 ans présentent un nodule à l'échographie. Ils donnent actuellement lieu à un interventionnisme médical ­ trop d'examens et d'interventions chirurgicales ­ que certains commencent à dénoncer. La pratique systématique des scintigraphies est montrée du doigt, elle est aujourd'hui en perte de vitesse. " Cet examen est souvent inutile ", lit-on dans Le Quotidien du Médecin du 30 octobre 1999. L'échographie et les dosages d'hormones sont, eux, essentiels La scintigraphie reste néanmoins indispensable lorsque le taux de TSH est abaissé, car elle conduit à des indications thérapeutiques différentes. La crainte de la découverte d'un nodule réside dans sa nature potentiellement cancéreuse (de 5 à 15 % des cas). Le problème est de les reconnaître pour les opérer. L'intervention chirurgicale est indiquée devant un nodule dur, fixe, qui croît rapidement, en présence de ganglions suspects (nuque, carotide, et sous les mâchoires) ou en cas d'antécédents familiaux alarmants, et davantage chez les hommes pour qui le risque de cancer est deux fois plus important. La réalisation d'une cytoponction peut apporter des renseignements supplémentaires sur la nature du kyste.

L'opération du nodule est également indiquée quand celui-ci perturbe le fonctionnement de la glande et lorsqu'il détermine des gênes par compression. Une intervention chirurgicale donne lieu à des récidives fréquentes (1 cas sur 3) qui apparaissent sur l'autre lobe. Le traitement hormonal par Lévothyrox® est très fréquemment instauré (56 % des cas) car il exerce un effet retardateur sur la prolifération cellulaire.

4- Le cancer de la thyroïde

Le nombre de cancers thyroïdiens est en augmentation. On compte de 1 500 à 2 000 nouveaux cas par an (Impact Médecin hebdo n° 396, du 3 février 1998). Cette augmentation est due, disent les spécialistes, au fait que les médecins savent mieux les dépister qu'auparavant. Mais cette explication n'est pas entièrement satisfaisante. Plus rassurant : son taux global de guérison est d'environ 70 %.

La pose de son diagnostic reprend ce qui est dit ci-dessus en matière de nodule. Il existe deux formes de cancers de la thyroïde : les cancers dits différenciés qui atteignent le tissu thyroïdien lui-même, c'est-à-dire les vésicules qui le constituent et qui secrètent les hormones, et les cancers dits médullaires qui se forment à partir d'une catégorie particulière de cellules, celles qui sécrètent la calcitonine et que l'on appelle " cellules C ". Ces derniers ne réagissent pas à la TSH et à l'iode. On retrouve pour ces cancers une prédisposition génétique. La chirurgie est proposée systématiquement. Seule variera l'ampleur de l'opération, elle dépendra de la taille du nodule et de l'aspect des ganglions voisins. Le plus souvent elle sera large, voire totale pour éviter les récidives. À partir de-là, le suivi des cancers différenciés et celui des médullaires divergent. Les premiers seront sensibles à l'iode 131 radio-actif ; un traitement par la thyroxine est prescrit et une surveillance régulière à vie est programmée. L'opération d'un cancer médullaire est suivie de l'administration de thyroxine à doses substitutives et la surveillance est basée sur le dosage de la calcitonine, ou celui d'ACE (antigène carcino-embryonnaire) moins spécifique. Il existe deux autres formes beaucoup plus rares de cancer thyroïdien : le lymphome thyroïdien, qui survient surtout chez les personnes victimes de la maladie de Haschimoto ; le cancer anaplasique, très agressif et au pronostic difficile. En ce qui concerne les traitements alternatifs du cancer, on pourra utilement se reporter au hors-série d'Alternative Santé - L'Impatient n° 18 de juin 1999. 

5- Les goitres

Les goitres dits " simples " sont appelés ainsi parce qu'ils ne perturbent pas la fonction hormonale et qu'ils ne sont pas associés à une maladie de Basedow ou pathologie tumorale. C'est la maladie thyroïdienne la plus fréquente. Elle concerne deux cents millions de personnes dans le monde. Sa cause principale est la carence en iode. Tout se passe comme si la glande augmentait de volume afin de trouver coûte que coûte dans les moindres recoins de ses tissus la quantité d'iode nécessaire à la synthèse des hormones. Le goitre simple doit être surveillé car il peut de façon insidieuse déboucher sur une hyperthyroïdie ou donner lieu à des nodules. Le traitement est avant tout préventif. On peut chercher à améliorer l'apport d'iode par des aliments en contenant (Fiches pratiques). Il sera fait appel à la chirurgie si le goitre occasionne des compressions ou déborde trop les limites normales de la glande, ou encore pour des raisons esthétiques.

6- La maladie de Basedow 

Elle est à l'origine d'une hyperthyroïdie. Il s'agit d'une maladie auto-immune provoquée par des anticorps qui empêchent le contrôle de lathyroïde par la TSH. Il s'ensuit une production excessive d'hormones thyroïdiennes. Le mécanisme de déclenchement reste mystérieux. On note cependant des susceptibilités génétiques et l'importance du stress psychologique. Le tabagisme semble favoriser la survenue de certains troubles liés à cette maladie. La maladie de Basedow se caractérise par tous les signes de l'hyperthyroïdie ; mais également par la présence d'un goitre homogène, diffus et symétrique, bien visible à la scintigraphie ; ainsi que par des problèmes oculaires : les orbites des yeux augmentent de volume et les globes oculaires deviennent protubérants. Dans ces conditions, la cornée des yeux, mal protégée, est fréquemment irritée. Généralement, la maladie de Basedow se stabilise progressivement, elle guérit parfois spontanément. Cette caractéristique doit inciter à réduire les facteurs de stress et à agir comme s'il s'agissait d'une hyperthyroïdie (antithyroïdiens de synthèse, iode stable, bêtabloquants d'une part, iode radioactif ou chirurgie d'autre part). La grossesse est contre-indiquée tant que la guérison n'est pas acquise.

7- la maladie de Haschimoto

Il s'agit là encore d'une affection auto-immune qui atteint la glande elle-même. Elle touche dix fois plus souvent les femmes que les hommes. Elle se traduit

fréquemment par l'apparition d'un goitre accompagné d'une hypothyroïdie. Le diagnostic est confirmé par la recherche d'anticorps, antithyroglobuline et antiperoxydase. La maladie peut évoluer par poussées douloureuses, comme dans le cas des autres maladies auto-immunes auxquelles elle est parfois associée. Les patients atteints de maladie de Haschimoto ont un risque plus élevé que le reste de la population d'être atteints d'un lymphome (tumeur maligne) de la thyroïde. 

8- Thyroïdites 

Ce terme recouvre diverses maladies qui comportent toutes un goitre mais peuvent s'accompagner d'hyperthyroïdie, d'euthyroïdie (taux d'hormones thyroïdiennes normaux) ou d'hypothyroïdie, signes qui peuvent se succéder chez le malade. Outre les maladies de Basedow ou de Haschimoto d'origine auto-immune, il existe la thyroïdite de De Quervain qui survient quelques semaines après une infection de la sphère ORL. La thyroïde augmente de volume, elle est sensible et douloureuse. Ces symptômes cessent à la prise d'aspirine ou de paracétamol, et aux bêtabloquants quand il y a des signes d'hyperthyroïdie. Le goitre régresse progressivement. La thyroïdite silencieuse, quant à elle, apparaît surtout dans la période après l'accouchement et concernerait 5 % des femmes. Elle se caractérise par des signes d'hyper- ou d'hypothyroïdie associés à la présence d'un goitre diffus, indolore. Elle se rapproche parfois de la maladie de Haschimoto. La guérison est spontanée au bout de deux à trois mois. Mais environ la moitié de ces patients passent en hypothyroïdie définitive trois à cinq ans après la première thyroïdite.

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