Décembre 2000

THÉRAPIES COGNITIVES
Se donner les moyens de changer

Modifier nos manières de réagir, nos réactions spontanées pour mieux vivre, tel est l'objectif des thérapies cognitives.

Les thérapies cognitives reposent sur l'idée que nos soucis, nos angoisses et beaucoup de nos souffrances proviennent plus de notre façon de vivre et de ressentir les événements que des événements eux-mêmes.
Mises au point aux États-Unis dans les années soixante par le psychologue Albert Ellis et le psychiatre Aaron Beck, elles sont basées sur le repérage de ces réactions disproportionnées par rapport à la réalité, sur leur dépassement
et leur remplacement par d'autres réactions plus appropriées.
" Ces thérapies ont été scientifiquement validées dans le cadre d'études rigoureusement conduites ", annonce le Dr Patrick Légeron, psychiatre dans l'unité de thérapie comportementale et cognitive de l'hôpital Sainte-Anne, à Paris, ancien président de l'AFTCC (Association française de thérapie comportementale et cognitive). " Ce sont même les seules psychothérapies pratiquées en France qui aient fait l'objet d'une recherche scientifique dûment validée. " En trente-cinq ans, en effet, plusieurs centaines d'études ont été menées (Études publiées dans : American Journal of Psychiatry, Archives of General Psychiatry, British Journal of Psychiatry, Journal of Abnormal Psychology… ; et dans des revues de thérapie comportementale, dont le Journal de thérapie comportementale et cognitive, Revue francophone de clinique comportementale et cognitive…, P. Légeron et J. Van Rillaer, Approche théorique des thérapies comportementales et cognitives chez l'adulte. Encycl. méd. chir. (Elsevier, Paris), Psychiatrie, 37-820-A-40, 1999, 6 p. ).

Intervenir sur le dialogue interne

Le mot " cognitif " vient du latin " cognitio ", il désigne la connaissance. Dans le cadre des thérapies, il fait référence au fait que tous les événements renvoient celui ou celle qui les reçoit à un mode de pensée inducteur de comportements. " Quand l'esprit pense, écrivait Platon, il est simplement en train de se parler à lui-même, de se poser des questions, d'y répondre " (Platon, Théétète). C'est sur ce dialogue intérieur que se proposent d'intervenir les thérapeutes cognitivistes.
Prenons l'exemple d'un enfant réprimandé chaque fois qu'il fait preuve d'indépendance et s'écarte des prescriptions parentales. Il finit par associer l'idée d'autonomie à celle de punition et réagira de façon anxieuse chaque fois qu'il sera amené à faire preuve d'initiative et de liberté. Ce système de croyance irrationnelle entraîne des distorsions de la perception de soi, d'autrui et des expériences de la vie. Selon A. Ellis, ce sont ces croyances profondément enracinées qui sont à l'origine des émotions négatives.
Ainsi, le déprimé retient d'une situation les détails le confirmant dans le sentiment qu'il ne vaut rien, alors que l'anxieux, lui, en retire les signes de danger. Certaines personnes tendent à s'attribuer la responsabilité d'événements extérieurs sans rapport avec elles-mêmes et se sentent coupables de ce qui arrive : " Cela n'arrive qu'à moi ! " D'autres étendent l'expérience malheureuse d'un événement spécifique à toutes sortes de situations dont le rapport avec la première n'est que lointain : " C'est toujours comme ça ". Enfin, l'erreur logique la plus fréquente et la plus générale consiste à tirer des conclusions sans preuves : " Il me critique, donc il m'en veut personnellement. "

Accéder aux schémas pour les modifier

Nos réactions spontanées induites par nos schémas cognitifs correspondent à l'ensemble des croyances et des convictions intimes que nous entretenons sur nous-même et sur le monde. Le but des thérapies cognitives consiste à déceler ces schémas pour les modifier. Elles utilisent un bon nombre de techniques propres aux thérapies comportementales, dont elles sont les cousines proches. " La thérapie comportementale aide les gens à changer de comportement, alors que la thérapie cognitive agit sur les pensées ", observe le Dr Légeron. " Mais, en général, aucune thérapie ne travaille sur l'une sans travailler sur l'autre. Dans la réalité, il n'y a aucune thérapie comportementale pure et aucune thérapie cognitive pure. "
Concrètement, le thérapeute joue un rôle actif et directif, tout en entretenant avec son patient une relation " collaborative ". Avec lui, il analyse le problème à résoudre, lui explique la démarche, met en place un plan précis : meilleure compréhension de soi, réflexion sur ses objectifs, action sur l'environnement. Il met à jour les schémas de pensée du patient et lui explique comment ils influencent ses émotions et ses comportements.
Dans le cas de Cécile, par exemple, 41 ans, qui déprime parce qu'elle se sent dévalorisée, une première étape consistera à repérer le postulat qu'elle a adopté l'incitant à briller toujours et partout, et à dominer les situations, " sinon je ne vaux rien ", analyse-t-elle. Pour aider son patient, le thérapeute peut proposer des exercices à pratiquer en dehors des séances. Par exemple, écrire sur une fiche ses pensées automatiques en cas de forte émotion ou se poser régulièrement des questions telles que : " Mes convictions sont-elles pleinement justifiées ? " ou " Dans ma situation, que se dirait une autre personne ? " ; se donner des auto-instructions : " Stop ! Rediscuter ma décision, c'est me détruire. Je vais travailler à ce que cette impulsion diminue. "

La thérapie est brève et structurée

La thérapie se déroule soit en individuel, soit en groupe. Thérapeute et patient se mettent d'accord sur un agenda qui précise en début de séance les thèmes abordés. À la fin de chaque séance, les points importants apparus au cours de l'entretien sont résumés. Brève, elle est conduite en 15 à 25 séances d'une durée hebdomadaire de 45 minutes pour des états dépressifs ou anxieux d'apparition récente. Il est recommandé de prévoir, au début, deux séances hebdomadaires. " La thérapie dure de six mois à trois ans pour des difficultés plus anciennes ou pour des troubles de la personnalité, correspondant à une manière d'être pathologique ", précise le Dr Légeron. Contrairement à la psychanalyse, dont les cures durent en moyenne de cinq à dix ans, et qui fait de la compréhension du passé une fin en soi, en thérapie cognitive l'histoire du sujet est abordée et travaillé pour tenter de comprendre le présent. Par ailleurs, les thérapies cognitives n'utilisent pas les postulats psychanalytiques classiques et ne travaillent pas sur l'inconscient. " La question à se poser, s'interroge le Dr Légeron, serait d'ailleurs de savoir si la psychanalyse aide beaucoup les gens. Les psychothérapies longues ne donnent pas plus de résultats que les psychothérapies brèves. "
Par rapport au travail en tête-à-tête thérapeute-patient, les thérapies de groupe offrent l'avantage de créer une relation d'aide entre des individus qui se reconnaissent et se soutiennent. Exposer devant tout un groupe ses problèmes, entendre ceux des autres constitue une expérience originale et enrichissante. Grâce à l'expression des émotions, à l'acceptation de sa vulnérabilité, les participants abandonnent petit à petit leurs défenses et expriment leur vérité profonde. Le groupe offre ainsi un contexte qui entraîne la disparition des attitudes fâcheuses et le renforcement des conduites saines.
Les thérapies cognitives ont ainsi, et à juste titre, acquis droit de cité dans les hôpitaux, les dispensaires d'hygiène mentale, les centres privés, les associations.

Deux démarches complémentaires

" De façon générale, les thérapies cognitives se font plutôt en individuel, remarque le Dr Légeron, à l'inverse des
thérapies comportementales qui utilisent d'autres techniques : jeux de rôle, méthodes d'affirmation de soi, psychodrames et se déroulent en groupe ; les deux démarches apparaissent complémentaires l'une de l'autre. " La plupart des cognitivistes sont également des comportementalistes et proposent une association des deux méthodes (des séances individuelles complétées par la participation à un groupe).
Les perturbations psychologiques susceptibles d'être améliorées ou guéries par les thérapies cognitives sont nombreuses. Parmi les principales, on compte les troubles dépressifs, d'intensité légère ou moyenne. En revanche, la mélancolie, de même que les états délirants ou les psychoses maniaco-dépressives représentent une contre-indication. Le sens du réel doit être conservé pour pouvoir tester les pensées dépressives et établir la liaison entre les émotions, les pensées et les comportements. Par ailleurs, les thérapies cognitives nécessitent un minimum d'auto-contrôle et un engagement important de la part des personnes qui veulent en bénéficier.
Les thérapies cognitives sont également intéressantes pour les personnes atteintes de troubles anxieux, à l'exemple de Caroline qui est prise de panique quand elle se trouve dans un ascenseur ou un couloir de métro. Et pour les troubles obsessionnels compulsifs (TOC), très invalidants sous leurs formes les plus graves : dans le cas de Charles, qui vérifie une centaine de fois avant de quitter son domicile que les fenêtres, le gaz, l'électricité, ont bien été fermés, ou encore de Ludivine qui nettoie tous les objets avant de les toucher. Les thérapies cognitives sont indiquées aussi pour la boulimie, les maladies liées au stress, les troubles de la personnalité et les troubles addictifs (alcoolisme, tabagie, difficultés de couple, troubles sexuels…)

Comprendre les personnalités difficiles

On peut dire d'une personnalité qu'elle devient difficile quand des traits de son caractère se rigidifient ou deviennent excessifs, inadaptés aux situations ou répétitifs, et qu'ils entraînent une souffrance pour elle-même ou autrui. Le but de la thérapie sera alors de relativiser les événements, de corriger les distorsions, d'assouplir les schémas cognitifs, et non de les supprimer. Les personnes souffrant de fortes dépendances doivent, pour se libérer durablement, faire parfois plusieurs thérapies. Chez les fumeurs, par exemple, renoncer au tabac passe par plusieurs étapes : prise de conscience du problème, décision de changer dans les mois à venir, diminution ou arrêt de la consommation, maintien du nouveau comportement grâce à l'adoption de conduites complémentaires telles que le sport ou la musique. Mais, souvent, le fumeur n'arrive pas à se libérer du tabac du premier coup, il lui faut parcourir à nouveau les différentes étapes.
Quand la souffrance du patient est trop grande, aucune psychothérapie ne pourra être conduite avec profit sans aide médicamenteuse. " Un médicament adapté ajouté à une thérapie cognitive donne un meilleur résultat que l'une ou l'autre
des deux méthodes administrées séparément, remarque le Dr Légeron. On peut arriver à trois quart de succès. Les gens peuvent alors arrêter la prise de médicaments. "
Les thérapies cognitives, enfin, sont utilisées dans
le domaine du conseil et de
la formation en entreprise afin d'améliorer les relations professionnelles et obtenir de chacun de meilleurs résultats. Une approche intéressante pour pour résoudre des mal-être
et gérer les difficultés du
quotidien.

Annik Bianchini

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