MARS 2001

FRANÇOIS-PAUL DEBIONNE
SANTE ET DIGNITE

François-Paul Debionne, médecin inspecteur de santé publique, est auteur de La santé passe par la dignité - l'engagement d'un médecin (éd. de l'Atelier).
Avec ATD Quart Monde, il défend l'idée que les véritables experts de la pauvreté sont les pauvres eux-mêmes.

Dès 1973, ATD Quart Monde prenait l'initiative d'un séminaire sur le thème " Corps et santé en milieu sous-prolétaire ", et rassemblait chercheurs, praticiens de terrain, personnes engagées avec les plus pauvres, les plus pauvres eux-mêmes, pour réfléchir sur l'éradication de la pauvreté. Fidèle à sa logique de recherche-action, le mouvement ouvre en 1977, au sein d'un quartier très défavorisé de Nancy, un cabinet médical dans lequel exerça François-Paul Debionne. Cette expérience pilote a nourri en 1987 un rapport commandé par le Conseil économique et social : le rapport Wresinski (du nom de l'abbé Joseph Wresinski, fondateur d'ATD Quart Monde) (1). Certaines de ses propositions ont été reprises dans la récente loi d'orientation relative à la lutte contre les exclusions.
Dans un livre intitulé La santé passe par la dignité, François-Paul Debionne retrace son parcours de militant qui l'a conduit de ce cabinet médical niché au 5e étage d'une barre HLM à ses responsabilités actuelles de médecin inspecteur de santé publique. En explicitant la contribution d'ATD Quart Monde aux avancées françaises et internationales dans le domaine du respect des droits de l'homme, ce livre s'adresse aux familles démunies, désireuses de partager leur savoir ; aux médecins généralistes qui s'interrogent sur leur pratique ; aux professionnels intéressés par la santé publique ; enfin à tous ceux qui sont soucieux de s'engager auprès des plus pauvres.

ALTERNATIVE SANTÉ - L'Impatient : À quels types de difficultés un médecin doit-il se préparer lorsqu'une personne très démunie vient le consulter ?

François-Paul Debionne : Lors d'une première rencontre, certaines personnes ne sont pas habituées à dialoguer avec un médecin généraliste. Elles risquent d'en dire très peu, attendant qu'il devine tout parce qu'un médecin, par définition, est sensé tout savoir. À cette difficulté s'ajoute parfois un problème d'ordre financier. Si les gens n'ont pas d'argent au moment où ils viennent consulter, ils se demanderont comment le médecin va le prendre, s'il acceptera d'être payé plus tard… La honte peut polluer la qualité du dialogue. Enfin, selon leurs expériences antérieures, les médecins saisissent plus ou moins bien l'imbrication des problèmes de santé avec tout ce qui relève de la vie quotidienne. Les personnes vivant dans la grande pauvreté ont une logique qui peut paraître déroutante. Dans l'urgence de la survie, priorité peut être donnée à la recherche d'un logement ou d'un emploi plutôt qu'à celle de se soigner. Là où le médecin s'imagine qu'il y a négligence, il y a souvent d'autres priorités qui s'imposent.

Dans certains cas, cette négligence apparente s'expliquerait aussi par une altération de la conscience du corps.

Oui. Quand, depuis la plus tendre enfance, on est habitué à ne pas être bien dans son corps - parce qu'on a toujours eu des problèmes de peau, qu'on a vécu des otites à répétition, que tous les membres de la famille ont les dents gâtées - on n'a forcément pas les mêmes références que ceux qui connaissent le bien-être corporel. D'où une absence de demande chez les plus pauvres.

Les démarches de santé ne sont-elles pas parfois perçues comme une menace ?

Même si, en principe, il y a moins de placements d'enfants pour cause de misère, les pratiques, comme l'a souligné récemment un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales, restent très hétérogènes. Certaines familles en situation de grande pauvreté craignent qu'on leur retire leur enfant si elles révèlent qu'il n'est pas en bonne santé. La peur du placement des enfants peut donc faire traîner des demandes qui auraient dû aller de soi.
Et puis, quand on a un petit salaire et un emploi précaire, par peur de voir les ressources de la famille diminuer ou de perdre son activité pour raison de maladie, les parents préfèrent tenir et encore tenir, plutôt que d'aller consulter.

Convaincre les décideurs d'adapter la politique aux besoins des plus démunis exige d'avoir des données statistiques sur leur état de santé. Qu'en est-il ?

Il reste très difficile d'avoir des données précises, notamment en ce qui concerne l'espérance de vie. Dans le quartier où nous travaillions comme médecins généralistes, nous étions soucieux de produire des chiffres pour influer sur les décideurs. Mais nous avions beau constater qu'il n'y avait pas de personnes âgées et que les plus de 60 ans étaient très rares, la faiblesse de l'échantillon (environ deux mille habitants) empêche encore à présent de produire des statistiques d'espérance de vie. Aujourd'hui, de tels chiffres sont produits par l'Inserm sur la base de catégories socio-professionnelles qui ne permettent pas d'isoler les plus pauvres. Un ferrailleur est classé parmi les patrons du commerce et de l'industrie ! Toutefois, chez les bénéficiaires du RMI, on voit que l'espérance de vie progresse moins vite que dans d'autres populations.

Comment répondre à la souffrance psychologique et sociale des sans-abri et des familles défavorisées ?

On parle aussi de souffrance psychique. À ces mots qui évoquent la dépression je préfère celui de " désespoir " tel que l'emploie le Dr Maisondieu (1). Dans une émission de La Marche du siècle, il avait dit : " En situation d'exclusion, vous avez le droit de vivre mais pas le droit d'exister en tant que sujet. D'où la honte et la désespérance qui conduisent au désespoir. La réponse au désespoir ne réside pas dans les médicaments, ils sont inopérants face à une faillite de la fraternité. " Ce sont des propos tout à fait éclairants, parce qu'ils montrent bien que le problème ne peut être résolu uniquement par la psychiatrie. C'est un problème de relation humaine et d'intégration dans la société.

D'où le titre de votre livre : " La santé passe par la dignité " ?

Tout homme porte en lui une valeur inaliénable qui fait sa dignité d'homme. Non seulement les gens ont des droits mais, pour assumer leurs devoirs vis-à-vis de la société, certains ont besoin d'un coup de main, d'un soutien… Le médecin qui considère son patient comme un partenaire à part entière, comme le promoteur et l'acteur de sa propre santé, crée un climat qui renforce l'estime de soi. C'est indispensable. Il n'y a pas d'accès à la santé possible sans cette estime de soi qui mobilise et qui tire vers le haut. Sinon on s'enfonce…

Reste qu'un médecin ne peut pas résoudre les problèmes d'emploi ou de logement de son patient.

Pour que la communication s'établisse, le médecin doit être perçu comme un élément important d'un ensemble qui veut éradiquer la pauvreté. Tout seul, un médecin peut essayer de nouer de bonnes relations avec son patient, mais s'il veut être efficace, il ne peut se contenter de jouer " sa partition " dans le seul domaine de la santé sous prétexte que les aspects éducation, ressource ou logement ne sont pas de sa compétence. Le médecin a un point de vue unique, parce qu'il pénètre chez les gens. Tout en respectant la confidentialité, il peut jouer un rôle de passeur, de médiateur. Il peut inciter les instituteurs, les services de PMI, les assistantes sociales à travailler ensemble pour éviter de répondre de manière cloisonnée aux demandes des familles. Au-delà du champ professionnel strict du diagnostic et de la prescription, c'est en fonctionnant en réseau avec les autres acteurs qu'il peut trouver sa marge de manœuvre. Comme tout citoyen, en fait.

Bénédicte Fiquet

(1) Dans le cadre d'une formation complémentaire, le rapport Wresinski reste tout à fait d'actualité pour sa description de la misère et de l'interdépendance entre les différents domaines de la vie (santé, habitat, ressources, situation familiales, etc.).
À lire également, à propos de la participation des populations à leur santé :
" Développement social et promotion de la santé, la démarche communautaire ",
n° 9 de la collection Santé et société, édité par la Société française de santé publique.
(2) Psychiatre à l'hôpital de Poissy (78).

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