AVRIL 2001

DOSSIER FACE AU PROBLEME PSY :
La crise : ça n'arrive pas qu'aux autres !

Les problèmes psychologiques font peur. Or qui n'est pas confronté un jour ou l'autre à un état dépressif ? En France, 30 % des soins et des urgences relèvent du domaine psy. Que faire en cas de crise ?

Les problèmes psychologiques, ça n'arrive pas qu'aux autres. 30 % des personnes reçues aux urgences des hôpitaux généraux présentent des troubles psychologiques. Et 30 % des consultations chez le généraliste concernent ce type de problèmes.

Les signes avant-coureurs

Tout semblait aller bien ou presque… Puis, soudain la personne devient triste et renfermée. Elle perd le goût d'agir ou devient agressive, hausse le ton, s'emporte ou casse des objets. Elle dort très mal plusieurs nuits de suite ou ne parvient plus à supporter son entourage et son travail. Elle se jette sur l'alcool, la nourriture ou bien ne mange plus, maigrit
anormalement. L'un se lave continuellement les mains, l'autre s'habille n'importe comment.
Ces manifestations peuvent alerter les proches, alors que le principal intéressé souvent ne remarque rien : il ne veut plus entrer dans le salon, par exemple, croyant qu'il y a des micros dans la cheminée. Il accumule un tel désordre dans sa chambre que l'on ne peut plus y entrer. Tel autre entend des messages par son petit doigt…
Il faut vraiment faire quelque chose.
" Certaines crises sont liées aux difficultés rencontrées aux grandes étapes de la vie : adolescence, grossesse, ménopause, retraite… Elles s'expriment plus ou moins bruyamment ", précise le Dr Pierre-Ludovic Lavoine, psychiatre au centre médico-psychologique (CMP) de Saint-Maur-des-Fossés (Val-de-Marne) et auteur de brochures de prévention sur ce thème (1). " Les crises existentielles traduisent un effondrement des défenses psychiques permettant d'agir dans la vie quotidienne. Certains états de crise peuvent être liés au déclenchement ou à l'évolution d'une maladie psychiatrique. "

Les recours

" Le plus simple est de consulter son médecin généraliste, son médecin de famille, estime Dominique Friard, infirmier de secteur psychiatrique à Laragne, co-auteur avec le Dr Lavoine des brochures de prévention (1). Il vous connaît. Parfois, il a vu grandir la famille. "

Le médecin généraliste

Les médecins généralistes ont l'habitude de patients souffrant de stress, d'anxiété ou d'insomnie. Mais ils traitent souvent ces troubles par la seule prescription de médicaments. Ils aident plus rarement à mener une réflexion sur leur sens et leur genèse. Ce type de réflexion intervient dans une psychothérapie.
Des études ont montré que les généralistes passaient à côté de diagnostics de dépression beaucoup plus souvent que les psychiatres. En effet, les signes de dépression grave, peuvent être beaucoup plus discrets que ceux de troubles anxieux.

Le psychiatre libéral

" Dans un second temps, précise Dominique Friard, l'avis le plus sûr est celui du spécialiste, que vous ne manqueriez pas de consulter s'il s'agissait d'une autre maladie. " Il n'y a pas de quoi trembler. Un psychiatre ne va pas " faire entrer la folie dans votre maison ". Il s'agit d'une spécialité. Certains médecins, après leurs études de médecine, consacrent trois années de plus à l'étude de la psychologie et de la psychiatrie. Ils exerceront en ville comme psychiatre libéral ou dans une structure publique ou privé de psychiatrie.
Souvent installé seul, le psychiatre libéral effectue peu de visites à domicile. En revanche, les consultations à son cabinet sont en général de durée plus longue que celles d'un médecin généraliste.
Les psychiatres libéraux choisissent à 62 % le secteur 1, les honoraires pratiqués sont raisonnables et en grande partie remboursés (2). En secteur 2, les psychiatres libéraux pratiquent des honoraires libres qui leur permettent une plus grande souplesse, mais le patient n'est remboursé que sur la base du tarif de la Sécurité sociale.
Écoles et formations se caractérisent par une très grande diversité. Après l'obtention du diplôme universitaire, de nombreux psychiatres optent pour une orientation particulière : enfants, adolescents, personnes âgées, adultes, également toxicomanies, éthylisme, névroses, psychoses, etc. Ces orientations sont ou non associées à une démarche spécifique : psychanalyse, relaxation, thérapies brèves, thérapies comportementales…
La " consultation psychiatrique " reste toutefois la base commune à toutes ces approches. Il s'agit davantage d'un échange et d'un dialogue que de la prescription (parfois nécessaire) d'un médicament. Elle est aussi appelée " entretien " ou " séance ". Le secret médical reste crucial.
Le nombre de consultations dépend de la demande et des besoins de
la personne, quelques-unes suffisent parfois à la résolution d'une
souffrance ou à la disparition des troubles.

Les psychiatres moins " prescripteurs " que les généralistes

Comment choisir entre le généraliste et le psychiatre ? Citons l'un des résultats d'une récente étude sur leurs pratiques (3). Les psychiatres prescrivent, bien moins de médicaments psychotropes : 60 % des " troubles psy " vus par les généralistes sont traités par des psychotropes contre 29 % par les psychiatres. La différence d'approche est d'autant plus impressionnante que les cas les plus difficiles sont adressés aux psychiatres.

Les urgences

Il arrive qu'une situation de crise soit peu maîtrisable ou ne puisse attendre. " Vous pouvez téléphoner à SOS Médecin, afin qu'un médecin se rende à votre domicile, répond le Dr Jean Thierry, psychiatre libéral travaillant également en établissement privé dans la région parisienne. Vous pouvez aussi téléphoner à SOS Psychiatrie. Ce sont des spécialistes qui connaissent bien ce type de travail. "
Des services comme SOS Psychiatrie, SOS Dépression ou SOS Suicide n'existent guère en province. SOS Médecin, plus répandu, peut parfois envoyer un psychiatre à domicile.
La France est découpée en " secteurs psychiatriques " : 800 pour les adultes, 300 pour les enfants.
Certains secteurs disposent d'un centre d'accueil (CAC) et reçoivent les urgences psy, on y est généralement mieux traité qu'aux urgences d'un hôpital général.
Le Samu, obtenu en téléphonant au 15, dispose généralement d'un répertoire à jour des possibilités de réponse à l'urgence dans le département. Ce n'est qu'en cas d'extrême urgence qu'il peut être nécessaire de faire appel aux pompiers, ou si la situation l'exige (port d'arme, violence) à la police.
Les urgences des hôpitaux généraux disposent aussi de psychiatres de garde. Si le psychiatre des urgences pense qu'un suivi est nécessaire, il indiquera comment l'effectuer, le plus souvent sans hospitalisation. Il peut aussi - de façon parfois trop rapide - recommander ou décider une hospitalisation.
Les associations de patients comme les soignants de psychiatrie partisans des alternatives à l'hospitalisation se montrent assez critiques envers le fonctionnement des urgences pour les troubles psychologiques et mentaux. Elles seraient pour une large part responsables de la multiplication des hospitalisations sans consentement, attestée par les statistiques jusqu'en 1997 et par les soignants de psychiatrie depuis.

Qu'offre un " secteur de psychiatrie publique " ?

Le " secteur " psychiatrique est la base de l'organisation de la psychiatrie de service public.
Le CMP et le CAC du secteur psychiatrique adulte ou enfant constituent des lieux où, mieux qu'aux urgence de l'hôpital ou chez le généraliste, des difficultés psychologiques peuvent être abordées. " Le secteur public met à la disposition des malades des lieux de proximité, explique Dominique Friard. Dans l'un comme dans l'autre, des psychiatres consultent. On y trouve aussi des psychologues formés à l'écoute et proposant des psychothérapies. Vous pouvez y rencontrer des infirmiers qui évalueront avec vous la situation. " En appelant les renseignements (numéro 12) ou par minitel, on peut obtenir les coordonnées du CMP dont on dépend.

Les cas lourds

Pendant longtemps, l'hôpital psychiatrique était le seul lieu de soins pour certains malades souffrant de troubles importants. Les équipes du " secteur " psychiatrique peuvent aujourd'hui favoriser le retour à domicile de ces patients grâce aux pratiques et structures créées pour cela : consultations en CMP et CAC, visites à domicile (VAD), formes d'accueil à temps partiel (hôpital de jour, hôpital de nuit, ateliers thérapeutiques, centre d'accueil thérapeutique à temps partiel ou CATTP), centre de post-cure, appartements thérapeutiques, accueil familial thérapeutique, etc.
Les prises en charge " hors les murs " de l'hôpital sont désormais prédominantes pour les adultes.
Pour les enfants, la proportion de soins hors hôpital est encore plus importante : 98 % d'entre eux ont une prise en charge exclusivement extra-hospitalière.
Il faut toutefois souligner que la psychiatrie publique ne voit pas croître ses moyens proportionnellement aux besoins. Ils restent bridés par la politique de " maîtrise des dépenses ". Alors qu'on leur demande en plus de " régler " nombre de" problèmes de société " tels que la violence, notamment des adolescents, la toxicomanie, les troubles psychiques de certains SDF, etc.

Les établissements de psychiatrie privés

La qualité des pratiques varie de façon considérable d'un secteur de psychiatrie publique à l'autre. Or on ne peut pas choisir son secteur, puisqu'il dépend, a priori, du lieu d'habitation. Il est possible de se tourner vers les établissements de psychiatrie privés. La qualité de ces derniers, elle aussi, varie de l'un à l'autre. Les associations de patients affiliées à la Fnap Psy (Fédération nationale des ex-patients de la psychiatrie), ou de familles de patients (demander à l'Unafam - Union nationale des amis et familles de malades mentaux - les coordonnées de votre fédération locale, voir Fiches pratiques, vous aideront à choisir la meilleure option.
À l'origine, les cliniques privées répondaient, certes, aux demandes de personnes aisées, mais aussi au besoin d'aborder " autrement " l'hospitalisation en psychiatrie. Les services des établissements privés proposent des soins diversifiés et reçoivent toutes les catégories de malades. Certains établissements sont spécialisés dans les troubles dépressifs et les décompensations mineures. D'autres accueillent des psychotiques pour des traitements d'assez longue durée. Certains ne reçoivent que des enfants ou des jeunes adultes, d'autres des personnes âgées. La plupart des cliniques sont conventionnées et pratiquent le tiers payant. Les frais de séjour sont alors acquittés directement par l'assurance maladie.
Créée en 1952, la Fédération nationale des associations Croix-Marine regroupe 268 associations affiliées et 135 établissements. Engagés dans des actions
en faveur des personnes souffrant
de troubles psychiques, les Croix-Marine favorisent les innovations en matière de prévention, de soin, de réadaptation, de réinsertion et de réhabilitation.

Richard Belfer

(1) " Mon fils/ma fille est en crise " et " Je prends un neuroleptique ", de Pierre-Ludovic Lavoine et Dominique Friard, édité par l'Observatoire des schizophrénies et Lilly. Tél. : 01 49 11 34 34.
(2) Le secteur libéral des professions de santé en 1996, Carnet statistiques 1997, n° 95, éd. Caisse nationale
d'assurance maladie des salariés.
(3) Cette étude, intitulée " Implication de la médecine libérale dans la prise en charge des soins psychiatriques en Ile-de-France ", a été publiée par l'Union régionale des médecins libéraux d'Ile-de-France en février 2000.

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