AVRIL 2001

Pr bernard bégaud
Chef de service de pharmacologie clinique au centre hospitalier universitaire de Bordeaux 2,vice-président de la Commission nationale de pharmacovigilance

"Ces deux études ne remettent pas en question nos conclusions"

Il faudrait être de mauvaise foi pour dire que 771 cas d'affections neurologiques graves sont tous dus au hasard et pas au vaccin contre l'hépatite B.

ALTERNATIVE SANTÉ - L'Impatient : Que pensez-vous des études publiées par le New England Journal of Medecine qui concluent à l'innocuité du vaccin hépatite B ?

Pr Bernard Bégaud : La première étude a été réalisée par le Pr Confavreux, quelqu'un que je ne veux pas critiquer parce qu'il s'agit d'un expert incontesté. Mais son étude ne répond pas à la question qui se pose en France : " Est-ce que des personnes en bonne santé peuvent faire un accident démyélinisant après vaccination hépatite B ? " Son étude porte sur des personnes déjà atteintes de sclérose en plaques (SEP) et montre que les vaccinations, en général, ne déclenchent pas de poussées chez elles. On peut très bien faire l'hypothèse qu'un facteur déclenchant n'est pas aggravant. Le Pr Confavreux n'a d'ailleurs travaillé qu'avec des sujets atteints de SEP, alors que nous, nous parlons de personnes qui ont des affections démyélinisantes ; ce qui inclut, outre la SEP, des myélites, névrites, névrites optiques, syndrome de Guillain-Barré.

De plus, les résultats de cette étude concernent les vaccinations en général, mais ne semblent pas conclusives pour le vaccin contre l'hépatite B. Il analyse les effets de cinq types de vaccins. Or les études déjà publiées dans la littérature médicale montrent que, selon les vaccins, les risques peuvent être différents. Je ne crois pas qu'aujourd'hui quelqu'un puisse dire que tous les vaccins représentent le même risque. Les personnes qui ont été vaccinées par le vaccin hépatite B ne représentent qu'un petit sous-groupe dans cette étude (39 cas sur 144 personnes vaccinées et 643 étudiées). L'étude n'avait sans doute pas la puissance statistique suffisante pour étudier les effets de ce seul vaccin.

L'étude du Dr Ascherio ne porte que sur le vaccin hépatite B et conclut que celui-ci ne peut être responsable de la survenue de SEP. Qu'en pensez-vous ?

Je serai beaucoup plus critique avec l'étude d'Ascherio. Je ne la comprends pas bien. J'ai eu beau la lire, je ne vois pas d'objectif clairement défini. Je ne vois pas tellement d'hypothèse posée, de calculs de puissance statistique. On compare le statut vaccinal de 192 infirmières atteintes de SEP avec un groupe témoins de 645 femmes, dont 534 sont en bonne santé et 111 infirmières ont un cancer du sein. Cette étude est menée chez des infirmières qui sont une population particulièrement vaccinée (60 % d'entre elles sont vaccinées contre l'hépatite B). Si certaines d'entre elles ne sont pas vaccinées, c'est peut-être parce qu'elles ont des contre-indications à la vaccination, du fait de problèmes de santé antérieurs. L'existence de ces problèmes de santé peut introduire un biais dans la comparaison avec le groupe témoin.
Dans le groupe témoin, Le Dr Ascherio distingue deux sous-groupes les 534 femmes en bonne santé, les 111 ayant un cancer du sein. Je ne sais pas pourquoi il a regardé ces deux sous-groupes. J'espère que c'était prévu dans le protocole. Il fait une comparaison avec chacun des deux sous-groupes, puis avec un mélange des deux et, là, les résultats s'inversent. Dans un des deux groupes, il y a une légère augmentation du risque. Mais quand il mélange les deux, le chiffre va dans l'autre sens. Le pire des dangers en épidémiologie, c'est d'isoler des sous-groupes qui vous permettent de trouver les résultats que vous recherchez.

Il y a un facteur qui agit probablement comme un biais de confusion, qui n'a pas été pris en compte et qui me gêne beaucoup. Pour savoir si les femmes avaient ou non été vaccinées, un questionnaire a été envoyé. Il y a un bon nombre de réponses mal faites. Ils disent que cela fait 40 %. Si on regarde de près l'analyse, cela ferait plutôt 60 %. Ce qui est beaucoup trop. En comparaison, dans l'étude française rétrospective, le questionnaire a été fait par interview téléphonique de plus d'une demi-heure et il n'y avait que 25 % de non-réponse. En outre, dans l'étude américaine, il se peut très bien que les femmes qui ont correctement répondu n'aient pas les mêmes caractéristiques que celles qui ont mal répondu et cela n'est pas pris en compte.
Autre critique importante : l'étude considère le statut vaccinal dans les deux ans qui ont précédé la sclérose en plaques. Cela me paraît long. C'est comme si vous faisiez une étude comparant des sujets atteints d'hémorragies digestives et des sujets sains. Vous leur demandez à tous : Avez-vous pris de l'aspirine ? Vous allez avoir un grand nombre de sujets dans les deux groupes qui vont vous répondre que oui et vous ne pourrez pas savoir si l'aspirine a une influence sur les hémorragies digestives. Tandis que si vous demandez à ces personnes si elles ont pris de l'aspirine dans les deux jours (ou les deux semaines) qui ont précédé, vous n'aurez qu'un petit nombre de réponses positives, mais qui sera plus élevé chez les sujets atteints d'hémorragie digestive que chez les sujets sains. C'est un biais majeur.

Que peut-on dire aujourd'hui sur le risque de faire une sclérose en plaques après vaccin hépatite B ?

Le Dr Ascherio conclut à l'absence totale d'association entre la SEP et vaccin contre l'hépatite B. Ce n'est pas plus justifié que si nous avions conclu de manière absolue à l'existence d'un risque de SEP après vaccination. Finalement, les résultats de son étude sont comparables à ceux de la nôtre, mais nous n'en tirons pas les mêmes conclusions. En effet, l'étude française a trouvé une estimation du risque relatif de 1,1 sur an, ce qui n'est pas significatif. Mais ce risque est de 1,8 quand on prend les SEP déclarées dans les deux mois qui suivent la vaccination. C'est un risque faible, mais on ne peut pas l'écarter.
On en est aujourd'hui à 771 notifications d'affections démyélinisantes centrales enregistrées au Centre national de pharmacovigilance. Il est difficile d'affirmer qu'elles sont toutes dues au vaccin, mais on ne peut pas s'asseoir sur presque 800 cas. II faudrait être particulièrement de mauvaise foi pour dire que ces cas sont tous dus au hasard et jamais à la vaccination. Le nombre de cas notifiés est donc un signal fort.
Le principal enseignement que l'on peut tirer de ces deux études américaines, c'est qu'elles ne remettent pas en question les conclusions auxquelles nous sommes arrivés.

Propos recueillis par R. P.

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