JUIN 2001

La tentative de suicide, un geste inexpliqué

Le suicide a désormais sa journée
nationale de prévention, ses réunions d'information et ses colloques…
Mais le geste garde tout son mystère.

"Le médecin se trouve face à une personne dont l'acte s'inscrit dans une histoire, souligne d'emblée Francis Eudier, psychiatre hospitalier à l'unité psychiatrique du CHU de Pontchaillou à Rennes. On doit donc avoir une approche vraiment individuelle du suicide. Des facteurs de risque existent, mais ils n'expliquent jamais tout du geste. "

Cette vision du suicide est assurément " inconfortable ", pour les proches et pour la société entière. " Elle rompt avec la volonté précédente qui essayait de cadrer rationnellement le phénomène ", précisait Agnès Batt, chercheuse à l'Inserm, lors du Congrès national des observatoires régionaux de la santé qui se tenait à Nantes en octobre dernier. Avant d'ajouter : " Il y a des chômeurs parmi les personnes qui passent à l'acte, mais tous les chômeurs ne se suicident pas. Il y a aussi des salariés qui se suicident. Depuis les années 70, on comprend que le problème est complexe. Il s'agit désormais de faire la synthèse entre les différentes approches : psychologique, sociologique, biologique, économique… Il nous faut avoir une vue intégrante. "

Mais cette notion de " vue intégrante ", qui tente d'appréhender la complexité de l'acte suicidaire, ne facilite pas la compréhension du phénomène par le grand public, qui préfère les explications simples. Comme le dit Francis Eudier, " Annoncer que l'on va diminuer le nombre de suicides de 10 % est un peu dangereux. Car cela signifie alors que l'on sait ! Mais, malheureusement, on ne
peut pas dire cela. Pour expliquer le passage à l'acte, on peut ajouter des facteurs de risque les uns aux autres : divorce, chômage, alcool… Mais, il y aura toujours un élément lambda en plus, que l'on ne connaît pas et qui rend le geste mystérieux.

Éliminer l'alcool ne résoudra pas le problème entier du suicide ! "
Toute la difficulté est de passer de la connaissance des déclencheurs potentiels à l'élaboration d'une politique efficace de prévention. Si la collectivité peut agir sur des éléments sociaux, le logement par exemple, elle le peut sûrement moins sur tout ce qui touche au psychologique.
En plus de cette difficulté, des caractéristiques propres au suicide laissent perplexe quant aux actions de prévention qu'il est possible de mettre en place. En effet, " la personne qui passe à l'acte ne se sert pas des liens qu'elle a autour d'elle ", explique Francis Eudier. Cela a été constaté dans une étude menée sur le Grand Ouest : 60 % des personnes qui se sont suicidées avaient consulté un médecin dans les trois mois précédents, 40 % un mois avant et 15 à 20 % une semaine avant ; le suicide avait été évoqué seulement par 22 % des consultants. Chez les personnes qui ont fait des tentatives, les trois quarts avaient consulté avant l'acte ! Mais pourquoi ces personnes ne disent-elles pas qu'elles vont se suicider ? " Parce que, dans la majorité des cas, elles n'en ont aucune idée ", répond Francis Eudier.

Un sentiment de liberté

Autre facteur troublant qui pourrait expliquer pourquoi il est si difficile de déceler les intentions : le sentiment de libération que ressentent les personnes juste après leur tentative ; ce qui peut donner a penser qu'elles obéissent à une sorte de pulsion. " Le geste semble être pour elles libérateur, relate Annie Bellamy, infirmière psychiatrique. Bien souvent, elles nous disent qu'il fallait le faire. Et leur métamorphose, que l'on constate sur le peu de temps qu'elles restent aux urgences, prouve ce sentiment de libération. " On peut comprendre alors combien cette nécessité de passer à l'acte rend extrêmement difficile toute action de prévention de la part de l'entourage, comme l'illustre le passage de cette jeune fille dans l'unité psychiatrique après une overdose de médicaments. " Pendant que je lui prodiguais des soins, raconte Annie Bellamy, elle m'expliquait que tout allait bien : les études, la famille… Elle me parlait de tous ses projets et n'arrêtait pas de rire en disant qu'une simple dispute avec sa mère avait provoqué son geste. " L'incohérence entre le discours et le passage à l'acte paraissait à l'infirmière d'autant plus étrange que la jeune personne était suivie dans le cadre d'une thérapie familiale depuis deux ans. " Le processus de soins en cours, ainsi que la proximité dans la relation que la jeune fille avait avec sa famille, ajoute encore Annie Bellamy, n'a pas empêché la tentative. Cela situe toutes les limites de la prévention. "

La prévention indirecte

Libération, métamorphose, sentiment d'avoir bien fait, minimisation de la gravité de l'acte…, autant de mots et d'attitudes qui ne doivent pas tromper sur la souffrance de celui ou celle qui est passé à l'acte. Pour Francis Eudier, " le suicide est un cri de souffrance qui s'exprime parce que l'appel est justement impossible et qu'il reste l'ultime solution pour faire entendre cette souffrance indicible. Pour éviter ce geste, la solidarité humaine est sûrement la meilleure des préventions, même si parfois elle ne suffit pas ".

C'est pour compenser ce manque que beaucoup d'actions de prévention sont menées, par exemple dans le cadre des onze programmes régionaux de santé ciblés sur le suicide des jeunes, de la Journée nationale de prévention du suicide et de ses rencontres citoyennes, ou encore d'actions permanentes, comme le dispositif mis en place à l'université de Rennes (voir Alternative Santé - L'Impatient n° 271). " Mais, il faut rester modeste, ajoute Francis Eudier. Car, c'est une des particularités du suicide : quand on veut se suicider, on ne bas pas le rappel autour de soi. " Il reste alors, et ce n'est pas le plus facile, à écouter pour soulager la souffrance psychologique. C'est la prévention indirecte exercée par les professionnels. Mais il faudrait plus de " psys ". Il suffit de voir la manière dont se déroule la sortie de l'hôpital des personnes ayant tenté de se suicider pour s'en rendre compte. " Quand une personne est sur le point de sortir, et si elle souhaite rentrer chez elle - c'est le cas des deux tiers de nos patients -, nous devons trouver un lien thérapeutique avec le médecin traitant (le plus souvent), ou avec un professionnel (psychologue, psychiatre…), explique Annie Bellamy. C'est difficile de faire adhérer le patient à cette démarche de soins. Entre un tiers et un cinquième l'acceptent. À cette difficulté s'ajoute celle de trouver un rendez-vous rapide auprès d'un spécialiste, vu le peu de disponibilités qu'ils ont. " Pourtant, le taux de récidive est grand : " Nous avons un taux de retour important. Et la récidive s'effectue les jours suivant la venue aux urgences. "

En interne aussi, à l'unité psychiatrique de Pontchaillou, à Rennes, les possibilités sont limitées. Sept infirmiers psychiatriques se répartissent les horaires pour assurer l'accueil 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24. Les psychiatres, eux, sont trois (dont un interne) et ne peuvent assurer de garde 24 heures sur 24, ni le week-end. Ils arrivent à rencontrer malgré tout 1 200 " suicidants " par an. De plus, ils interviennent à la demande dans les autres services des trois hôpitaux rennais, " pour des troubles du comportement, précise Francis Eudier. Et ces interventions représentent la moitié de notre temps ".

" Ici, tout passe par la parole "

L'unité psychiatrique ne compte aucun lit d'hospitalisation, ce qui explique pourquoi les patients restent peu de temps hospitalisés. " Nous devons les recevoir rapidement, en général le lendemain de leur arrivée au service des urgences, pour apprécier leur souffrance, le risque de récidive, le degré de minimisation de l'acte. Parfois, nous réussissons à garder une personne plus longtemps si nous trouvons un lit dans un autre service. "

Comme cette femme d'une quarantaine d'années qui avait absorbé beaucoup d'anxiolytiques. " Nous avons pu la garder presque cinq jours, ce qui est atypique, explique Thierry Riault, cadre infirmier du service psychiatrique. Mais nous avons estimé que c'était nécessaire car elle était encore trop endormie le lendemain de son arrivée. Après deux jours de repos, ce qui a été rendu possible car nous lui avions trouvé une place dans un service annexe, elle a commencé à parler avec une infirmière. Elle lui a raconté son histoire, une histoire enfouie en elle depuis quinze ans. Si elle a réussi à se confier, c'est parce qu'elle se trouvait dans un lieu neutre où elle ne se sentait pas jugée. " Et Annie Bellamy de souligner : " En général, les patients parlent facilement, même les plus réticents. Soit ils demandent qu'on les aide, soit ils disent simplement leurs difficultés. Parfois, il suffit de s'asseoir juste à côté d'eux. "

Depuis le début de l'année, cette unité de psychiatrie a bénéficié d'une rallonge budgétaire. Les psychiatres sont désormais plus nombreux pour assurer des gardes 24 heures sur 24. Les lits d'hospitalisation arriveront seulement d'ici quelques années. Pourtant, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé et la Fédération française de psychiatrie considèrent qu'une hospitalisation de trois jours, voire d'une semaine, est nécessaire pour accueillir les personnes qui viennent de passer à l'acte, et prévenir les récidives.
L'exemple de cette unité du service de psychiatrie des hôpitaux rennais montre le chemin qui reste à parcourir pour
améliorer la prise en charge hospitalière des personnes suicidantes, nécessité inscrite comme un des axes principaux de la " Stratégie française face au suicide 2000-2005 ", déclinée le 18 septembre 2000 par Dominique Gillot, alors secrétaire d'État à la Santé.

Olivier Quarante

quelques chiffres
Pour un état des lieux en france
On dénombre entre 11 000 et 12 000 suicides par an en France, une évaluation qui serait sous-estimée.
Selon les observatoires régionaux de la santé, les chiffres du suicide subissent d'importantes variations, suivant les régions, l'âge ou le sexe. Ainsi, la Bretagne et le Nord-Pas-de-Calais figurent parmi les régions qui connaissent les niveaux les plus élevés, alors que les régions Midi-Pyrénées et Ile-de-France présentent des chiffres de mortalité par suicide inférieurs à la moyenne nationale. En outre, certaines régions qui se situent pourtant en dessous de la moyenne nationale présentent des particularités. Ainsi, l'Aquitaine connaît une mortalité par suicide chez les personnes âgées plus forte que d'autres régions, par ailleurs plus touchées globalement par le suicide. D'autre part, la mortalité par suicide des 25-34 ans est très importante. Elle représente près du tiers des décès (32,5 % en Bretagne, alors que la moyenne nationale est de 20,2 % ; période 1995-1997).
Sur le plan national, la mortalité par suicide est trois fois plus élevée chez les hommes (38,5 pour 100 000, selon l'Inserm sur la période 1988-1992) contre 13,8 chez les femmes.

Disparités régionales, disparités aussi quant aux moyens de prise en charge
Une enquête réalisée par la Fédération nationale des observatoires régionaux de santé sur les modalités d'accueil et de prise en charge des suicidants, menée en 1996 auprès de 167 services d'urgence d'Aquitaine, de Bretagne, de Midi-Pyrénées, du Nord-Pas-de-Calais et de Rhône-Alpes, a montré que les modalités d'accueil sont très largement fonction du nombre de suicidants accueillis chaque année. Presque tous les services d'urgence recevant au moins 300 tentatives de suicide par an ont la possibilité de faire appel à un psychiatre en permanence ; seulement 13 à 17 % des établissements accueillant moins de 300 suicidants par an ont une telle possibilité. Dans 22 à 25 % des cas, ces mêmes établissements ne proposent pas un entretien systématique avec un psychiatre ou un psychologue.
Autre constat, moins du tiers des services font " toujours " ou " souvent " appel à un travailleur social en cas de besoin. Le recours régulier à l'assistante sociale ne concerne pas plus de la moitié des gros services et il est quasiment inexistant dans les services accueillant moins de 100 suicidants par an.
Plus de 80 % des services d'urgence considérés dans l'étude proposent systématiquement une hospitalisation et un entretien avec un psychiatre ou un psychologue. Dans les deux tiers des cas, l'avis d'un psychiatre conditionne l'autorisation de sortie. Mais il existe là encore des différences entre régions. Par exemple, la proportion de ces services pouvant faire appel à un psychiatre 24 heures sur 24 varie d'environ 20 % à près de 60 %.
Les deux tiers des services d'urgence mettent souvent ou toujours en place un suivi à la sortie. Un tiers prennent contact avec le médecin traitant pour organiser cette sortie.
Le recours à des services de psychiatrie est plus ou moins fréquent, selon les ressources et les réseaux existants dans chacune des régions.

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