SEPTEMBRE 2001

Les dérapages

La médicalisation, ça va.
La surmédicalisation, bonjour les dégâts !

Grève des gynécologues-obstétriciens, grèves des anesthésistes et grèves des sages- femmes… Tout ce qui touche à " la naissance " traverse une crise. Au cœur des préoccupations des professionnels : la carence sans cesse aggravée de leurs effectifs. C'est un cercle vicieux. Les jeunes désertent les salles d'accouchement qui ne leur offrent ni compensation financière, ni repos suffisants. Et, faute de personnel, le rythme de garde, le stress et le risque médico-légal (procès fait par des patients) s'amplifient. Selon le Journal officiel du 19 février 1998, il manquerait au moins un gynécologue-obstétricien dans plus des deux tiers des CHU. En dépit d'une loi de la même année prévoyant une augmentation des postes, les moyens financiers n'ont toujours pas été débloqués. Les femmes sont les premières victimes de ces dysfonctionnements !

En premier lieu, notre taux de mortalité maternelle est disproportionné par rapport à notre niveau de développement : une moyenne de 12 pour 100 000 naissances (environ une centaine de décès par an) depuis le début des années 1990, selon les estimations de Marie-Hélène Bouvier-Colle, épidémiologiste à l'Inserm. Soit un taux double de ceux enregistrés en Suède, au Danemark ou aux Pays-Bas.
Les comparaisons sont certes délicates. Les morts maternelles restent rares, donc plus difficiles à observer sur les " petites " populations
(environ 5 millions d'habitants au Danemark). En outre, en France, l'âge à la procréation est l'un des plus élevés d'Europe (42,2 % des parturientes ont entre 30 et 39 ans), ce qui constitue un facteur de risque supplémentaire. Néanmoins, selon le Comité national d'experts qui travaille sur la mortalité maternelle, la moitié de nos décès auraient pu être évités, dont les deux tiers de ceux causés par les hémorragies. Comment ont-ils pu se produire ? Délais trop longs du diagnostic ou de l'intervention, traitements inadaptés en seraient les causes principales.

Un geste médical en entraîne un autre

Pour le Pr Bernard Maria, président du CNGOF ( Collège national des gynécologues-obstétriciens de France) et chef de service de la maternité de l'hôpital de Villeneuve-Saint-Georges : " L'incapacité chronique des autorités à prévoir les besoins de personnel, les budgets fictifs et les pesanteurs humaines " ont surtout des répercussions sur la qualité des soins offerts. Prises par le temps, la majorité des sages-femmes se voient contraintes de sacrifier écoute et suivi personnalisés pour des gestes de plus en plus techniques, censés les mettre à l'abri des risques médico-légaux. Gynécologues-obstétriciens et sages-femmes enregistrent en moyenne deux ou trois plaintes durant leur carrière. " L'engrenage est pernicieux, souligne le psychiatre et psychothérapeute Christophe Massin. Plus la médecine s'affirme performante, plus les parents demandent aux praticiens d'être infaillibles ".

Or tout geste médical induit un risque pathologique donc un autre geste médical. Un exemple ? Dans la plupart des maternités, on immobilise les femmes dès leur admission pour les mettre d'emblée sous perfusion et pour brancher le monitoring pendant toute la période de travail. La perfusion sert à ménager une voie d'accès veineuse en cas de saignements importants au moment du décollement du placenta. Dans un service où le personnel n'est pas débordé, rien n'empêcherait d'intervenir juste après la naissance. Le branchement en continu du monitoring ne s'impose pas non plus. C'est juste un gain de temps pour les sages-femmes qui n'auront pas à le rebrancher plusieurs fois. Or, si la femme n'est pas libre de ses mouvements, la douleur des contractions est telle que le recours à la péridurale devient incontournable. La péridurale, quant à elle, diminue la mobilité musculaire du bassin, ce qui perturbe l'expulsion. Qui dit problème d'expulsion dit davantage d'extractions aux forceps et qui dit forceps dit épisiotomie (incision du périnée) quasi systématique.

Des dérives inquiétantes

Illusion sécuritaire ou fascination technologique : la médicalisation de la naissance atteint en France des sommets. Le taux de césariennes ne cesse d'augmenter. Près de 11 % des accouchements en 1981, près de 16 % en 1995 et 17,5 % en 1998, selon la dernière enquête périnatale. Mesure de sécurité ? " Les pays dont les taux de mortalité périnatale sont parmi les plus faibles du monde ont des taux de césarienne inférieurs à 10 % ", répond l'OMS.
Autre chiffre scandaleux : 71,3 % des femmes qui accouchent pour la première fois subissent une épisiotomie. " Aucune étude ne prouve le bien-fondé de l'épisiotomie, s'insurge Claude-Emile Tourné, gynécologue-obstétricien et enseignant à l'université de Perpignan. On sait au contraire qu'elle peut provoquer ce qu'elle est censée éviter : incontinence, micro-lésions de l'anus et déchirure grave. Une simple déchirure s'oublie en une semaine, l'épisiotomie reste parfois douloureuse plusieurs mois. " Sans compter les risques d'une reprise difficile des rapports sexuels.
Et les déclenchements ? Ils peuvent répondre à des indications médicales. Mais " aucune région ne devrait enregistrer des taux supérieurs à 10 % ", indique l'OMS. En France, les taux grimpent à 20,3 % en 1998. Et encore s'agit-il d'une moyenne. Certains établissements déclenchent jusqu'à 60 % des accouchements. Diminution des heures supplémentaires payées au tarif de nuit, compatibilité avec les vacances du médecin : la méthode avantage surtout la maternité.

La relation mère-enfant

Parfois dommageable pour la santé de la femme, l'hypermédicalisation de la naissance influe également sur la relation mère-enfant. " La multiplication des dépistages (trisomie, toxoplasmose…) n'est pas sans impact sur le vécu de la grossesse, remarque Chantal Birman, sage-femme à la maternité des Lilas. En l'attente des résultats, les femmes sont amenées à suspendre leur investissement intérieur. " On peut aussi s'interroger sur les effets d'une césarienne quand la femme n'y est pas préparée. Des études tendent à prouver que les mères ayant subi une césarienne non planifiée sont susceptibles de mettre plus de temps à se sentir proches de leur bébé que les femmes ayant accouché par les voies naturelles. Selon le Dr Christophe Massin, la césarienne menace la continuité de la naissance. Pour éviter que les mères ne gardent un sentiment de " chaînon manquant ", un accompagnement de qualité s'imposerait donc.
Enfin, l'industrialisation de la naissance dans certaines maternités entrave la bonne mise en place de l'allaitement. " Nous savons parfaitement que la capacité de succion du nouveau-né est à son maximum dans les deux heures qui suivent la naissance. Le bon sens voudrait qu'on laisse le bébé profiter du sein de sa mère avant de l'emmener pour les premiers soins. Malheureusement, quand nous travaillons dans l'urgence, il est plus rationnel de tout faire dans la foulée. Et parfois nous n'avons pas le temps de ramener le bébé dans les deux heures ", déplore Sylvie Gasperowicz, sage-femme dans un hôpital de Saint-Denis.

Alternatives

N'y a-t-il pas d'alternative pour les parents qui restent convaincus qu'accoucher est chose naturelle ? La fermeture de petites maternités au profit des " usines à bébés " ne semble pas de très bon augure. Accoucher à domicile ? Ce choix encore très minoritaire (environ un millier de naissances pour 778 900 en 2000) est fortement menacé. La perspective des maisons de naissance ? Déjà bien rodées au Canada, en Allemagne et en Suisse, elles sont animées par deux ou trois sages-femmes. Aménagées comme des appartements mais situées à proximité immédiate d'un hôpital, elles constituent une solution intermédiaire entre maternité et domicile. Malheureusement Bernard Kouchner semble revenir sur la promesse d'en créer trois cette année. Reste à espérer que la maternité de Lons-le-Saunier (pages 20-22) fasse rapidement des émules.

Bénédicte Fiquet

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