JUILLET-AOUT 2002

Assistance médicale à la procréation:
vigilance

Amandine, le premier bébé conçu par fécondation in vitro a fêté ses 20 ans il y a peu. Depuis sa naissance, 60 000 enfants lui ont emboîté le pas pour faire le bonheur de couples dits "stériles". Doit-on souffler ces bougies d'anniversaire dans la joie et l'insouciance ? Pas si simple. Dans la perspective d'une nouvelle loi relative à la bioéthique -aujourd'hui entre les mains des sénateurs- de nombreuses voix invitent à la vigilance et posent la question de la liberté des femmes face à la toute puissance médicale. Scientifiques ou membres de la société civile, féministes ou non féministes, elles dénoncent essentiellement le manque de données qui permettraient aux couples de juger en toute connaissance de cause avant de s'engager dans un processus d'Assistance médicale à la procréation (AMP). Absence d'informations sur les solutions alternatives, sur la pénibilité des traitements, sur leurs effets secondaires et sur les taux de réussite: les couples qui se lancent dans l'aventure le font encore bien souvent à l'aveuglette.

Impatience des femmes…
et précipitation des médecins

Si une femme est privée d'ovaires ou de trompes fonctionnelles, ou si le sperme de son partenaire ne contient pas de spermatozoïdes, ce qui correspond à des cas de stérilité avérée, et que le couple désire un enfant biologique, son seul espoir réside dans la fécondation in vitro ou FIV (lire encadré : Définitions). En revanche et le professeur Frydman est le premier à le reconnaître : "toutes les autres situations sont des indications relatives [de FIV]. Il est très fréquent que les choses s'arrangent de manière spontanée", les blocages étant souvent d'ordre psychologique. Pourtant dans les cas de stérilité inexpliquée, le recours à la FIV a quasi doublé entre 1989 et 2000, correspondant respectivement à 10 % et 19,3 % des fécondations in vitro (par opposition aux inséminations artificielles). Est-ce vraiment nécessaire ? Une étude de 1999 montre que pour 200 femmes atteintes de stérilité inexpliquée, le nombre de naissances est sensiblement le même avec ou sans traitement. Certes, les médecins sont confrontés à l'impatience et à l'angoisse des femmes que "la peur d'être stérile rend stériles". Contraintes par des impératifs professionnels ou n'ayant rencontré l'homme de leur vie qu'après la trentaine, elles sont de plus en plus nombreuses à s'affoler d'un compte à rebours fatal. "Ce qui, d'un point de vue psychologique est néfaste pour leur fertilité", insiste Brigitte-Fanny Cohen, auteure de "Un bébé mais pas à tout prix". Mais n'appartient-il pas justement aux médecins de les rassurer sur la base de leur compétence médicale ? Et d'une manière générale, stérilité avérée ou non, la déontologie la plus élémentaire n'impose-t-elle pas qu'ils avertissent leurs patientes des risques d'effets secondaires?

Effets secondaires et défaut d'évaluation

Première sur le banc des accusés : la stimulation ovarienne. Cette pratique consiste à injecter des hormones de manière à multiplier les ovocytes qui deviendront autant de chance de grossesse. Quelques chercheurs estiment que les FIV sans stimulation, c'est-à-dire réalisées à partir des cycles naturels, ont aussi leur intérêt car l'unique œuf récolté aurait deux fois plus de chance de s'implanter que ceux issus d'une ovulation forcée. Or si celle-ci augmente les chances de grossesses multiples, elle occasionne une prise de poids et la perte de cheveux (heureusement réversible), elle présente également des risques (faibles il est vrai) de phlébite, d'embolie pulmonaire, voire d'accident vasculaire cérébral et se trouve liée à un accroissement du nombre de tumeurs pré-cancéreuses de l'ovaire.
La propreté des hormones stimulant l'ovulation est également soulevée. Jusqu'en 1997, on utilisait de la FSH, extraite des urines de femmes ménopausées. Il a fallu la création d'une "FSH recombinante", autrement dit fabriquée par génie génétique (et trois fois plus chère que la précédente) pour que la première version soit enfin vendue avec une notice avertissant d'un "risque de transmission d'agents infectieux". Ce risque s'applique encore à la gonadotrophine, une hormone urinaire utilisée pour déclencher l'ovulation avant le recueil des ovocytes (sa version recombinante n'existant pas encore). Le Pr Jacques Testart conteste aussi la propreté de la FSH recombinante. Cette hormone étant fabriquée à partir de cellules d'ovaires de hamsters chinois nourris en éprouvette avec de l'albumine bovine occasionne un risque de transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob.
Le recueil des ovocytes par ponction des ovaires constitue aussi une étape délicate en raison des risques infectieux, anesthésique, hémorragique…

Enfin la pratique de l'ICSI (intra-cytoplasmic sperm injection) est très contestable. Si pour une FIV classique, la fécondation hors du corps humain est réalisée par la simple mise en contact des spermatozoïdes avec des ovocytes, dans le cadre de l'ICSI, le spermatozoïde est directement injecté dans l'ovocyte. Or cette pratique, utilisée dans 40% des FIV n'a pas fait l'objet d'expérimentations préalables. Des études soulignent une augmentation du risque de malformation du bébé à naître et une possible transmission de la stérilité du père à l'enfant.
On le voit ces techniques dites de pointe comportent plus d'une zone d'ombre. Ce "droit à l'enfant" que la soiété semble prête à offrir sur un plateau d'argent -3 100 e environ par FIV sans limitation du nombre de tentatives par la Sécurité sociale- n'est pas sans contreparties. Que certaines femmes acceptent de prendre des risques pour leur santé, tant est grand leur désir d'enfant, cela se conçoit. Mais c'est à elles de les apprécier. Le corps médical ne peut décider à leur place. Par ailleurs, un choix libre et éclairé exige davantage de transparence en ce qui concerne les taux de réussite de la FIV, qui ne sont guère brillants.

Des résultats encore médiocres et difficiles à déchiffrer

La FIV classique aboutit à une naissance dans 17 % des tentatives (soit un échec dans 83 % des cas). La technique de l'ICSI donne des résultats légèrement supérieures -19,6 % de naissances- car elle est surtout utilisée en cas de stérilité du père, les femmes traitées sont donc plus jeunes et fertiles. Et encore, ces chiffres correspondent à une moyenne nationale qui englobe tous les cas de figure sans distinction d'âge et de pathologie.
On estime que si après six tentatives de FIV -soit deux à trois ans de traitement- la moitié des femmes de moins de 35 ans donneront naissance à un enfant, 8% seulement des femmes de plus de quarante ans mettront un bébé au monde. Les centres participent allégrement de cette opacité des résultats. Certains affichent des taux de réussite qui renvoient au nombre de grossesses provoquées (y compris celles qui n'auront duré que quinze jours), plutôt qu'à celui des naissances. D'autres refuseront les femmes de plus de 38 ans pour ne pas ternir leurs performances… Enfin, la loi exige que tout couple candidat à l'AMP soit informé d'emblée des procédures d'adoption. Rares sont les équipes médicales qui s'y conforment. "Mon gynécologue m'en a même dissuadée", témoigne Nathalie L.

Du manque de considération au trafic d'ovocytes

Outre le manque d'information, la plupart des candidat(e)s à l'AMP dénoncent un manque d'accompagnement psychologique, voire une absence totale de considération. "Mon impression en fin de compte c'est que pour les gynécologues et biologistes [qui m'ont suivie] je n'ai été qu'un utérus et des ovaires, au mieux un taux de FSH, un nombre de follicules ou d'ovocytes", écrit Brigitte- Fanny Cohen. "Ce professeur extrêmement renommé n'a vu en moi qu'une paire de testicules. Tout ce qui l'intéressait c'était de les ouvrir, soi-disant pour "voir" ce qu'il en était de mon sperme. Il s'est bien gardé de me dire que l'examen pouvait se faire avec une échographie", s'indigne Bernard M.
Parfois ce sont les équipes médicales qui se plaignent du défaut d'accompagnement psychologique. Ainsi le Pr Pierre Jouannet qui anime le principal laboratoire de fécondation in vitro de l'Assistance publique de Paris, souligne : "Depuis 1994, je demande la création d'un poste de psychologue dans mon service, mais aucune vacation ne m'a été accordée. La loi prévoit pourtant ces entretiens."
Les FIV exigent parfois le recours à une tierce personne: donneur de sperme ou donneuse d'ovocytes. Si le don de sperme est relativement peu contraignant, celui d'ovocyte est loin d'être anodin (stimulation ovarienne, anesthésie) et devrait être mieux accompagné.

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