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Opérations Esthétiques
Myopie, hypermétropie, astigmatisme, sont habituellement corrigés par le port de lunettes ou de lentilles. La chirurgie réfractive peut remédier à ces défauts, mais, est-elle au point ?

Le principe de la chirurgie réfractive est simple : en modifiant la courbure de la cornée, une des lentilles de l’œil, elle permet aux rayons lumineux qui pénètrent dans le globe oculaire de converger très exactement sur la rétine. Chez les myopes, il faut aplatir cette courbure, chez les hypermétropes, au contraire, il faut la faire bomber davantage, chez les astigmates, enfin, on en gomme l’ovale. Dans la pratique, les choses sont plus complexes, les évolutions techniques, en particulier le développement du laser le permettent mais cela reste de la chirurgie de grande précision.
Une dizaine d’années de recul, presque 100 000 opérations par an, ce type de chirurgie a fait ses preuves, en particulier dans les cas de myopie qui représentent, à eux seuls, 90 % des interventions réalisées.

Myopie
Envisageable, selon le Dr Didier Chong-Sit, chirurgien oculaire à la Clinique de la vision de Paris, pour 95 % des myopes, elle consiste à ôter au centre de la cornée une fine pellicule (d’un diamètre de 5 à 7 millimètres et d’une épaisseur de 30 à 130 microns, soit 5 à 25 % de son épaisseur).
« Aucun chirurgien oculaire ne peut certifier à un myope qu’après une opération il ne portera plus du tout de correction », affirme le Dr Chong-Sit. Après l’opération, un patient sur vingt atteint de myopie faible (moins de 3 dioptries), peut normalement se passer de lunettes, sauf dans des circonstances particulières comme la conduite de nuit ou la lecture de sous-titres au cinéma. Dans des situations identiques, c’est un quart de ceux atteints de myopies plus fortes, qui ne pourront pas se passer de corrections. Néanmoins, en cas de résultat estimé insuffisant, des retouches restent parfois possibles. L’opération d’une myopie n’empêche pas non plus l’apparition de la presbytie vers 40 ou 50 ans, et la nécessité, dès lors, de porter des lunettes pour voir de près.

Opérer un œil ou les deux à la fois ?
Par prudence, ne pas opérer les deux yeux en même temps est longtemps demeuré la règle. Avec l’amélioration des techniques chirurgicales et des protocoles de sécurité, la majorité des chirurgiens interviennent désormais sur les deux yeux le même jour. La plupart d’entre eux cependant refuseront de prendre en charge les myopes ne voyant que d’un œil : la chirurgie réfractive, comme toute acte chirurgical comporte des risques, même s’ils sont faibles, on ne peut faire courir au patient celui de ne plus voir du tout.
On n’opère pas avant l’âge de 20 ou 21 ans. La myopie doit s’être stabilisée. On ne doit pas souffrir de maladies oculaires qui constituent des contre-indications : glaucome, décollement de rétine, kératocône, uvéite, antécédents d’herpès oculaire… Ni être atteint de maladies auto-immunes ou inflammatoires, qui pourraient contrarier le processus de cicatrisation post-opératoire. Puisqu’il ne s’agit pas d’une intervention urgente, les candidates postuleront en dehors de période de grossesse ou d’allaitement.
Il existe diverses techniques opératoires : la photo-kératectomie réfractive ou laser Excimer de surface, le lasik standard et le lasik 100 % laser avec le « femtoseconde », autant de termes barbares sur lesquels le Dr Yves Bokobza fait le point dans l’entretien p. 27.
Pourquoi la myopie représente-t-elle la majorité des actes de chirurgie réfractive ? « Il y a davantage de myopes que d’ hypermétropes, rappelle le Dr Chong-Sit, il était normal qu’on s’intéresse au trouble qui touchent le plus d’individus. La myopie prononcée est véritablement handicapante et l’opération qui consiste à affiner le centre de la surface cornéenne était relativement facile à mettre au point » Elle est donc plus ancienne et a été davantage médiatisée.

Hypermétropie
Ce défaut visuel qui empêche une bonne vision des objets proches et éloignés, apparaît dans l’enfance, s’estompe durant la croissance, puis revient vers l’âge adulte  pour se stabiliser à partir de quarante ans. « Il m’arrive de conseiller à un jeune adulte hypermétrope d’attendre quelques années avant d’envisager l’opération », confie le Dr Chong-Sit.
Celle-ci consiste à supprimer une couronne (de 5 à 6 mm de diamètre interne, de 8 à 9 mm de diamètre externe, et de 30 à 100 microns d’épaisseur) à la périphérie de la cornée, soit 5 à 17 % de sa surface.  Le retrait de cet anneau provoque le bombement du centre de la cornée, ce qui a pour effet de rectifier le parcours de la lumière à travers l’œil.
Diverses techniques opératoires ont été testées puis abandonnées, en raison de complications. « On pratique aujourd’hui la photokeratectomie de surface ou le Lasik sur les petites hypermétropies de 1 à 3 dioptries, qui donne de meilleurs résultats », précise le Dr Yves Bokobza,  Mais il est possible qu’après un gain d’acuité visuelle immédiat, celle-ci régresse un peu avec le temps.
Représentant seulement 7 à 10 % de la chirurgie réfractive, l’opération de l’hypermétropie est, manifestement, moins convaincante que celle de la myopie.

Astigmatisme
Normalement la surface de la cornée présente la courbure d’un ballon de football. Déformée chez les astigmates, elle se rapproche plutôt de celle d'un ballon de rugby. « L’astigmatisme exclusif est rare. Le plus souvent, ce défaut est associé à la myopie ou à l’hypermétropie », ajoute le Dr Bokobza. Généralement, on profite d’une opération de l’une pour traiter l’autre. Avec le laser, le chirurgien redonne sa rondeur à l’œil. Les résultats sont considérés comme stables.

Presbytie
Il ne s’agit pas d’un défaut visuel mais d’un trouble qui apparaît systématiquement après 45 ans. Il est dû au vieillissement du cristallin qui perd sa capacité d’accommodation. Ce trouble, qui ne permet plus de voir de près, s’ajoute, s’il y en a, aux autres défauts visuels. Par ailleurs, la maladie évoluant avec l’âge, l’approche chirurgicale différera selon que le sujet a 40 ou 60 ans.
Toutes ces raisons expliquent la diversité des solutions proposées : pose d’implants derrière la cornée, création de deux zones de vision sur la cornée (vision de près et de loin), ablation de tissu scléral (formant le blanc de l’œil), mais aucune ne fait consensus. « Certains chirurgiens opèrent des presbyties, avec succès, mais ce n’est pas le cas de tous, observe le Dr Chong-Sit. Un bénéfice aléatoire et le caractère irréversible de ces méthodes doivent inciter à la prudence. L’arrivée sur le marché, au printemps 2007, de logiciels consacrés à la chirurgie de la presbytie devrait accompagner le développement de ce type d’interventions et permettre d’en évaluer les résultats.

Richard Belfer

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